正是公立医院改革的滞后导致新医改的效果未能达到理想状态

医改仍然任务艰巨。“新医改”（《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》颁布）七年来，政府投入了大量的财政资金用于医改和卫生事业发展，但收效并不显著：

快速增长的医疗费用削弱了财政投入的效果，看病还是贵；

“女孩怒斥医院号贩子”，本质依然是当下困扰社会的看病难问题；

而超长的工作时间、超额的工作负担并没有为医生换来应有的尊重和社会认可，医患矛盾愈演愈烈……

各方的抱怨反映出当前中国医改的现实困境。如果把中国医改比作是一场旷日持久的战役，那么公立医院改革就是绕不开的攻坚战。

过去几年，虽然政策文件对公立医院改革进行了全面的部署，但改革措施缺乏系统性和协调性，往往只是单兵突进，“按下葫芦浮起瓢”，效果不佳。

如何突破？关键在于制度上的“破旧立新”，对公立医院的管理制度、人事薪酬制度、价格和医保支付体系、药品招标采购制度进行系统全面的改革。

破什么？立什么？

公立医院提供了全国80%以上的门诊服务和住院服务。事实上，正是公立医院改革的滞后导致新医改的效果未能达到理想状态。

在公立医院逐利机制不变的情况下，医保投入（无论是基本医保还是大病保险）会刺激医疗费用的快速增长，刺激医院硬件设备投入的快速增加。医疗费用的增长幅度几乎抵消了医保覆盖的“红利”。

另外，长期存在的“以药补医”的机制损害了患者对医务人员的信任，是医患关系紧张的主要原因之一。在医改向纵深推进的今天，公立医院改革已经是必须啃下的“硬骨头”。

公立医院如何改？关键在于制度上的“破旧立新”。

所谓“破”，首先就是以破除公立医院逐利机制为核心，彻底切断医院、医生与药品收入、检查收入的利益关系。

设计合理的医生激励机制是医改的核心，也是全球医改所面临的共同难题。由于医患之间存在信息不对称，不合理的激励机制可能会诱导医生利用自身信息优势攫取“信息租金”（大处方、大检查就是表现形式之一），从而损害患者利益。

由于历史原因，我国公立医院需要依靠药品收入和检查收入维持正常运行，医生的收入也较大程度取决于药品和检查的“利润”。在这样的激励机制下，医院和医生倾向于提供更多的药品和检查，造成医疗费用快速增长。因此，改革公立医院首先就是要改变以“利润”为导向的运行机制和补偿机制，让医院和医生完全回归治病救人的本职工作。

“破”还意味着放弃过去僵化的人事薪酬制度、不合理的价格体系、责权不清晰的行政管理体系、以项目付费为主的支付方式。

以人事制度为例，许多地方的公立医院院长既没有人员聘任自主权，也没有解聘自主权。院长招聘一位医生要受到编制规定、招考制度等多方面的限制，甚至考什么也要由地方行政主管部门决定。在中部某地，由行政部门组织的县医院招聘考试竟然要求医学生回答有关南海形势的问题。

所谓“立”，就是重新确定和建立公立医院的目标、治理结构和激励机制。

“新医改”确定了“公立医院公益性”的改革目标，建立新的治理结构关键是理顺政府和院长之间的委托代理关系。为了引导院长追求政府办医目标，政府需要建立针对院长的考核机制和奖惩机制。与此同时，政府也需要赋予院长更多的管理自主权，减少微观干预，尽可能发挥院长的自主性和专业特长。

新的激励机制则需要引导医院和医生更加关注医疗服务的成本、质量和公平性。三项工作尤为关键。

一是建立符合行业特点的医生薪酬制度，大幅提高医生的阳光收入，让医务人员的劳动获得应有的回报，同时用工作量、医疗质量等指标考核和激励医生，让医生的收入与“利润贡献”脱钩，真正实现“多劳多得、优劳优得”。

二是优化医疗服务价格结构：提高基本医疗服务的价格，降低药品、检查项目的价格。

三是支付方式改革：通过按病种付费、按人头付费等方式引导医院和医生提高质量、降低成本。

事实上，过去几年的公立医院改革效果不明显很大程度上是由于改革措施缺乏系统性和协调性。虽然政策文件对公立医院改革进行了全面的部署，但是在具体政策落实中，一些地方的改革措施最后演变为单兵突进。

例如，一些地方只取消了15%药品加成或者只调整了医疗服务价格，并没有建立新的医生薪酬制度，也没有整顿药品流通环节。在医院需要继续自我谋发展、医生需要自我挣收入的背景下，医院和医生有动机、也有足够的手段去规避改革举措。以单取消15%药品加成为例，虽然小幅度降低了药品费用，但检查费用和住院天数相应提高，患者的实际医疗负担并没有发生明显变化。

“三明样本”是否可复制？

为三明点赞的人和拉黑的人都不在少数。关于三明医改是否可复制、可推广的讨论更是从国内延伸到国外。

从彻底破旧立新方面，三明可以算得上是一个好样本。

在“破旧”上，三明一方面打破了原有的利益格局，在破除公立医院以药养医运行机制、整顿药品流通环节等方面下了功夫。例如，三明对医生的“大处方、大检查”行为实行动态监管，对药品流通环节实行两票制，打击商业贿赂。改革后，仅三明市公立医院药品的销售额就下降了14亿元，下降比例高达50%。

另一方面突破了现有事业单位管理的许多规定和做法。三明淡化了公立医院参照公益二类事业单位管理的传统做法，在医生薪酬、医院编制、治理结构等方面实现了许多政策突破。比如，将公立医院人员编制由审批制改为备案制，医生的薪酬水平和结构不再受绩效工资管理办法的限制。

在“立新”上，三明重新建立了一套以公益性为导向的公立医院制度。

治理结构方面，三明明确了政府和院长的委托代理关系：三明市政府是公立医院的举办人，院长是政府办医的代理人。为了让医院院长追求公益性目标，三明实行了公立医院院长年薪制，并建立了针对医院院长的考核体系和薪酬体制。考核内容包括服务评价、办院方向、平安建设、管理有效、发展持续等6大类41项考核指标。院长收入几乎完全取决于医院年度目标的完成情况。

与此同时，医院院长的自主权有所增加：院长拥有副院长的提名权、中层干部的聘任权、医护人员聘任和解聘自主权等。

医院和医生激励方面，建立了新的医生薪酬分配方案和医疗服务价格体系。

一是医生采取年薪制，平均阳光收入大幅提高至原来收入的3倍左右。医生的收入不再取决于药品和检查的“利润”，而是取决于岗位、职称、工作量、医疗质量等体现劳务价值的指标。

二是优化了价格结构，大幅提高普通医疗服务的价格，如挂号费、护理费、诊查费、手术费等，同时，降低了部分高新技术医疗服务价格（例如CT、MRI等）。

改革的效果到底如何？基于2008年-2014年福建省公立医院年度财务数据和三明公立医院医疗质量数据，研究结果发现，首先，三明公立医院改革使得次均门诊费用下降6%左右，次均住院费用下降了17%左右，药品费用下降幅度超过30%；其次，三明公立医院改革并没有显著降低医疗服务使用量和医疗资源使用效率，也没有改变医疗质量的变化趋势。

这表明，至少在短期内，三明医改在控制医疗费用、降低患者负担方面取得了不错的效果，避免了“按下葫芦浮起瓢”的尴尬困局。

三明样本能否推广到全国？至少有以下问题需要解决。

一是如何应对利益格局的深度调整。如果将三明的做法推广到全国，整个医疗卫生行业势必将面临更为深刻的利益调整。这可能会引起各方面的强烈反弹。

二是如何建立协调各方的行政管理体制，如何因地制宜建立医院管理制度。三明只是一个普通的地级市，其所管理的医院也只有辖区内的医院。从全国范围来看，公立医院的隶属关系更为复杂，军队医院、企业医院、地方政府办医院、高校附属医院在许多大城市同时存在。如何将这些医院的改革步伐统一起来，这是三明医改实践所没有触及的问题。又如，如何制定北上广三甲医院的薪酬体系是推广改革经验所面临的又一挑战。

三是如何形成制度化的成果。如何将实践成果转化为制度成果，避免政策反复也是一项艰巨任务。（作者：傅虹桥）

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二0一四年三月

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